Les lésions de la coiffe des rotateurs

L’ensemble de ces informations vous est donné à titre explicatif pour mieux comprendre votre pathologie. Elles ne remplacent pas une consultation personnelle avec le médecin qui évaluera votre cas en particulier.

L’anatomie

La coiffe des rotateurs correspond à un ensemble de tendons « qui coiffent »  la tête de l’humérus et s’attachent dessus. Ils sont au nombre de 4 : le supraspinatus (ou sus épineux), l’infraspinatus (ou infra épineux), le teres minor (ou petit rond) et le subscapularis (ou sous scapulaire). Ils permettent de bouger l’épaule dans toutes les directions.
Anatomie de l’épaule

  1. coiffe des rotateurs
  2. acromion
  3. tendon du biceps
  4. clavicule
  5. humérus

A- LES DIFFERENTES LESIONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Il existe bien sûr différentes causes de douleur de l’épaule, mais les lésions de la coiffe des rotateurs en sont une des principales.

  1. La tendinopathie non rompue de la coiffe

Il s’agit d’une maladie du tendon lui-même qui peut être « effiloché » comme une corde usée, on parle alors d’une tendinopathie non rompue (fig1) de la coiffe des rotateurs. Il existe souvent une bursite, douloureuse, sous acromiale réactionnelle (flèche sur la fig1).

Le tendon peut présenter  une rupture partielle (fig2), c’est-à-dire une partie plus ou moins importante des fibres qui le compose sont déchirées. On parle alors d’une rupture partielle du tendon. Au delà de 50% de l’épaisseur atteinte, le tendon peut être considéré comme à risque de rupture.

Tendinite de la coiffe

Rupture partielle de la coiffe

2. La tendinopathie rompue de la coiffe

Au stade ultime, le tendon peut être complètement déchiré,  avec une désinsertion complète de son attache sur l’humérus, on parle alors de rupture transfixiante du tendon (fig 3 et 4). Cette rupture peut être due à une usure naturelle du tendon ou à un traumatisme (ou microtraumatismes répétés).

Rupture complète transfixiante de la coiffe des rotateurs

B- LA PRISE EN CHARGE DES LESIONS DE LA COIFFE

L’évolution des symptômes (douleurs à la mobilisation du bras, douleurs la nuit, douleurs qui vont vers le coude ou la nuque) se fait de façon cyclique avec des phases de poussées douloureuses et d’accalmie.
1) Le bilan initial

Le principe de la prise en charge des pathologies de la coiffe est dans un premier temps d’en faire le diagnostic et de consulter son médecin traitant ou un spécialiste de l’épaule qui jugera de l’importance des lésions et de l’intérêt ou non de réaliser des examens complémentaires (radiographies, échographie, IRM, arthro-scanner).

IRM : tendon normal

IRM : tendon de la coiffe rompu (zone blanche)

2) Le traitement

Une fois le diagnostic établit la prise en charge peut commencer. Il est souhaitable de tenter initialement un traitement médical avant d’envisager une prise en charge chirurgicale. En cas de rupture traumatique, lors d’une chute par exemple, il est préférable de prendre un avis chirurgical rapidement.

Le traitement médical :

Repos articulaire : arrêt des activités sportives, adaptation du poste de travail voir arrêt de travail si besoin.

traitement antalgique : prise de médicament sous prescription médicale (paracétamol, anti inflammatoire en l’absence de contre indication)

la réalisation de kinésithérapie : 1 à 3 séances par semaine (massages, physiothérapie antalgique et travail des abaisseurs)

l’infiltration de l’épaule : réalisée par le médecin traitant ou le rhumatologue peut parfois permettre de diminuer l’inflammation de l’épaule en déposant un anti inflammatoire au niveau des tendons douloureux (en savoir plus sur les injections PRP)

Le traitement chirurgical :
Un avis chirurgical auprès d’un chirurgien de l’épaule peut être souhaitable en cas de douleurs chroniques qui ne cèdent pas au traitement médical dont nous venons de parler.

Le chirurgien  fera le point sur votre épaule douloureuse  et vous proposera une conduite à tenir en fonction des symptômes, de leur durée d’évolution et des lésions constatées lors des examens (IRM, arthro-scanner).

Il pourra, en fonction de votre cas, décider avec vous de poursuivre le traitement médical ou envisager une prise en charge chirurgicale si il existe des lésions importantes.

Les différentes opérations :

Quelles opérations et pour quelles lésions de la coiffe ?

En cas de tendinopathie non rompue de la coiffe des rotateurs :
Si il est indiqué, le traitement chirurgical  consiste à réaliser une arthroscopie  (procédure mini invasive  avec une camera et des incisions de 1 à 2 mm) sous anesthésie générale. Le chirurgien va réaliser le « débridement de la coiffe »  (fig 5) (qui consiste à retirer les tissus inflammatoires), une acromioplastie (fig 6) (raboter l’acromion, de quelques mm, qui peut parfois venir frotter sur les tendons de la coiffe).

Si besoin, il faut parfois réaliser une ténotomie ou une ténodèse du tendon du biceps (fig 7).  En effet, le tendon du biceps (en bleu fig 7) peut parfois être à l’origine de douleurs dans l’épaule. Il passe à travers l’épaule sans avoir d’action à ce niveau. En cas de section du tendon (ténotomie) cela n’entraine que peu de déficit. La gêne rencontrée peut être à l’origine de quelques crampes au niveau du bras, qui disparaissent en quelques semaines, ou d’une boule au niveau du bras (signe de Popeye). La ténodèse du biceps consiste à le couper (ténotomie) puis le refixer quelques centimètres plus bas (en rouge fig 7).

fig 5 : débridement de la coiffe

fig 6 : acromioplastie

fig 7 : ténotomie/ténodèse biceps

En cas de rupture partielle de la coiffe :
– Si la rupture intéresse moins de 50% de l’épaisseur du tendon alors il est classique de ne pas proposer de prise en charge chirurgicale dans un premier temps.

-Si la rupture intéresse plus de 50% de l’épaisseur du tendon alors le chirurgien pourra compléter la rupture et réaliser une réparation de la coiffe des rotateurs comme nous allons le voir.

En cas de rupture de la coiffe :
Si la rupture (fig 8 et 9) est réparable c’est-à-dire si elle n’est pas trop étendue et que le tendon n’est pas trop rétracté alors le chirurgien réalisera une réparation arthroscopique de la coiffe.

La procédure se déroule comme précédemment sous anesthésie générale et sous arthroscopie.

Le chirurgien va passer des fils à travers les tendons rompus (fig 10) et va les fixer sur l’os avec des ancres résorbables (fig 11 et 12). Associée à la réparation de la coiffe, l’acromioplastie et la ténotomie ou ténodèse du tendon du biceps peuvent être réalisés.

fig 8 et 9 : rupture complète de la coiffe, il existe un « trou » avec le tendon qui est détaché de l’os

fig 10 : passage des fils à travers les tendons rompus

fig 11 et 12 : aspect de la réparation de la coiffe en fin d’intervention avec le tendon qui est réappliqué sur l’os

La prise en charge de la douleur :

Le protocole peut varier en fonction de votre cas mais classiquement dans notre pratique :

– AVANT l’intervention, le médecin anesthésiste va endormir l’épaule en faisant un bloc qui permet d’anesthésier le membre supérieur pendant 4 à 6 heures après l’opération.

– Lors de l’intervention un cathéter (fig 13) va être posé au niveau de l’épaule par le chirurgien. Un cathéter est un fin tuyau de 1 mm de diamètre qui est relié à un diffuseur (biberon) (fig 14) contenant de la NAROPEINE (ropivacaïne) qui est un anesthésique local. La NAROPEINE va être délivrée pendant 48 heures au niveau de l’épaule et permettre de la soulager.

fig 13 : cathéter

fig 14 : biberon

Les suites opératoires

La sortie s’effectue entre 0 et 2 jours après l’opération en fonction de ce qui a été décidé lors de la consultation. Il est possible de réaliser l’opération en AMBULATOIRE, c’est à dire en rentrant le soir même à la maison. Il existe des critères pour être éligible à une prise en charge en ambulatoire (Cf chapitre : chirurgie ambulatoire)

Le kiné passera dans votre chambre vous expliquer les mouvements que vous pouvez faire et l’utilisation de l’attelle que vous conserverez entre 15 jours et 1 mois en fonction de votre cas.

L’attelle (fig 15) est à mettre lorsque vous sortez de chez vous. À la maison ou pour dormir : pas d’attelle.

Une ordonnance avec un traitement anti douleur vous a été prescrite avant l’opération.

La rééducation commence rapidement :

– dès le soir de l’opération : en utilisant la main et en faisant du pendulaire,

– à partir de J15 post opératoire : vous revoyez notre médecin rééducateur accompagné de Mme M Dervaux coordinatrice post opératoire, qui vous expliquerons le protocole de rééducation basé sur les étirements à faire vous même 2 à 3 fois par jour à la maison jusqu’à la récupération d’une bonne souplesse de l’épaule,

– après le rdv post opératoire du 2e mois  : vous pouvez commencer la rééducation chez  kinésithérapeute

Vous reverrez votre chirurgien environ 5 mois après l’intervention.

Le délai pour récupérer une bonne épaule est long, variable selon les patients, d’environ 6 mois ce qui correspond au délai de cicatrisation tendineuse.

fig 15 : attelle

3) Les risques de l’opération

Comme toute opération chirurgicale, il est possible de rencontrer des complications. Elles sont rares mais elles existent.

  • L’infection, très rare dans l’arthroscopie d’épaule. Si elle survient, il est parfois possible de réaliser une autre opération pour « laver » l’épaule et prescrire des antibiotiques.
  • L’hématome : un « bleu » peut apparaître après l’opération, il disparaitra quelques semaines plus tard.
  • La capsulite de l’épaule : elle correspond à un enraidissement de l’épaule après l’opération. Cela peut prolonger le délai de récupération.
  • La phlébite et l’embolie pulmonaire : en fonction de vos antécédents, un traitement anticoagulant vous est prescrit.

Réparation de la coiffe des rotateurs

Réparation de coiffe

C- DOCUMENTS TÉLÉCHARGEABLES

  • Protocole d’auto rééducation
  • Réparation de la coiffe des rotateurs
  • Stabilisation chirurgicale de l’épaule
  • Arthroscopie de l’épaule
  • Mise en place d’une prothèse de l’épaule