La fracture de la clavicule
La clavicule est l’os qui est le plus fréquemment fracturé du fait de son exposition sous- cutanée.
Le 1/3 moyen est la zone centrale la plus souvent touchée.
- Lorsqu’il existe un contact osseux avec un chevauchement des fragments osseux, il est classique de proposer un traitement orthopédique c’est-à-dire non chirurgical. Une attelle coude au corps pendant 3 à 4 semaines est mise en place. Les anneaux claviculaires longtemps prescrits sont moins bien tolérés : à terme une bosse visible de manière définitive est souvent présente et correspond au cal osseux qui s’est formé.
La fracture peut parfois avoir du mal à consolider et évoluer vers une pseudarthrose.
Il s’agit de l’absence de consolidation de la fracture au delà de 3 mois.
Il est souvent préférable d’intervenir chirurgicalement: fixer la clavicule par une plaque et parfois faire une greffe d’os qui est prélevée sur la crête iliaque.
- Si la fracture est déplacée sans contact ou avec une menace cutanée il est alors proposé un traitement chirurgical en réalisant une ostéosynthèse par plaque.
Avec ou sans opération le délai de consolidation osseuse est à peu près identique et de l’ordre de 2 mois.
Fracture avec conservation d’un contact osseux
Après formation du cal osseux
Fracture déplacée sans contact
Ostéosynthèse par plaque
Les disjonctions acromio-claviculaires (ou entorse acromio-claviculaires)
L’articulation acromio-claviculaire est située entre la clavicule et l’acromion.
Les entorses acromio-claviculaires sont fréquentes, en particulier dans la pratique des sports de contact (judo, rugby, cyclisme…) lorsque le patient tombe directement sur son épaule.
Bien qu’elle soit peu mobile, c’est une vraie articulation avec des ligaments qui la stabilisent.
Les ligaments principaux sont de 2 types :
- les ligaments coraco-claviculaires (trapézoïde et conoïde) (rouge)
- le ligament acromio-claviculaire (jaune)
Articulation acromio-claviculaire normale (alignement de l’acromion et de la clavicule)
Entorse acromio-claviculaire (déformation cutanée & lésion ligamentaire), ascension de la clavicule
Entorse avec ascension de la clavicule
Les différents stades d’entorse acromio-claviculaire selon la classification de ROCKWOOD
Type 1: ou entorse bénigne. Les ligaments acromio-claviculaires sont distendus mais intacts. Il n’existe qu’un oedème (gonflement) localisé et une douleur à la palpation de l’articulation. Les radiographies sont normales.
Type 2: Les ligaments acromio claviculaires sont rompus, les ligaments coraco-claviculaires sont étirés mais intacts et la clavicule devient instable horizontalement lors du testing. La douleur et le gonflement sont proches de ceux de l’entorse de type I, les radiographies sont le plus souvent normales.
Type 3: Les ligaments acromio claviculaires et coraco-claviculaires sont rompus, il existe un déplacement articulaire qui ne dépasse pas 100% de la hauteur de la clavicule, la clavicule est instable horizontalement et verticalement. Ces entorses se voient sur les radiographies.
Type 4: Une déchirure des muscles qui recouvrent l’articulation est associée aux lésions précédentes et la clavicule est bloquée en arrière.
Type 5: Les lésions sont identiques au type 4, mais la clavicule est « luxée » vers le haut avec un déplacement majeur, et elle est instable dans toutes les directions. Elle apparaît sous la peau qui peut parfois être déchirée.
Type 6: est exceptionnel.
Les lésions bénignes de type 1 & 2 représentent environ 20 à 40% des patients. L’instabilité est vue sur les clichés radiologiques dès qu’elle atteint le stade III.
Quel traitement proposer ?
Le traitement se fait en fonction des lésions anatomiques observées et de la gêne ressentie par le patient.
- Type 1 & 2: Le traitement est non opératoire. Une attelle à visée antalgique est à conserver pendant 2 semaines, associée à une rééducation précoce.
- Type 3: le traitement n’est pas consensuel, il est proposé au cas par cas principalement en fonction de la tolérance de l’entorse.
- Type 4 & 5: Le traitement est souvent chirurgical chez les sujets jeunes, sportifs ou les travailleurs manuels.
Quelle technique chirurgicale ?
Il en existe de multiples: à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Le principe général est de redescendre la clavicule et de la stabiliser pour permettre la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires et de suturer le ligament acromio-claviculaire.
Malgré une bonne réparation, il existe un risque de perte de réduction de l’entorse c’est à dire une légère ascension de la clavicule du fait d’une mauvaise cicatrisation ligamentaire les mois qui suivent l’intervention. La bosse sur l’épaule est alors un peu plus visible mais le patient n’est pas forcement gêné.
Le délai de cicatrisation ligamentaire et de récupération de la souplesse de l’épaule est variable selon les patients mais de l’ordre de 2 à 3 mois environ.
Stabilisation à ciel ouvert par laçage coraco-claviculaire
Stabilisation sous arthroscopie par mise en place d’un bouton coraco-claviculaire
Les fractures de l’humérus proximal
La fracture de la partie haute de l’humérus est une fracture fréquente puisqu’il existe à ce niveau une zone de fragilité. Elle peut se faire par traumatisme direct: chute sur le moignon de l’épaule, ou indirect après une chute sur réception de la main ou du bras.
Cette fracture peut être :
- peu déplacée (le plus fréquemment)
- déplacée avec un bon contact entre les fragments osseux
- très déplacée (sans contact suffisant pour permettre la consolidation osseuse)
Il existe toujours un hématome qui accompagne la fracture et qui mettra plusieurs semaines à disparaître.
Épaule normale
Fractures peu déplacées avec conservation d’un contact osseux
Fracture déplacée, sans contact, nécessitant une intervention chirurgicale
Comment faire le diagnostic de la fracture ?
Il y a tout d’abord le contexte avec un traumatisme important et une vive douleur de l’épaule. Le patient n’arrive plus à bouger son bras et il existe un hématome qui apparaît quelques jours après la fracture.
Une radiographie de l’épaule est réalisée de face et de profil et suffit souvent à poser le diagnostic et adapter le traitement. Dans des cas complexes, une IRM ou un SCANNER peuvent être demandés.
Quel traitement ?
- Lorsque la fracture est peu déplacée avec conservation d’un bon contact osseux il n’y a pas lieu d’opérer. C’est donc un traitement orthopédique qui est proposé, avec une immobilisation dans une attelle coude au corps pendant environ 3 semaines, associé à une mobilisation précoce pour limiter l’enraidissement de l’épaule.
- Lorsque la fracture est déplacée alors elle nécessite une intervention chirurgicale. En fonction de la fracture, de la qualité osseuse et de l’âge du patient il conviendra de choisir le traitement chirurgical le mieux adapté:
– Chez les sujets jeunes, de moins de 60 ans, avec une bonne qualité osseuse et une fracture qui le permet, la mise en place d’une plaque permettra de fixer les différents fragments osseux.
Fractures déplacée : ostéosynthèse par plaque
– chez les sujets plus âgés ou avec une fracture très déplacée et un risque de nécrose de la tête humérale du fait de l’arrachement de sa vascularisation, il faut mettre en place une prothèse d’épaule. En fonction de la fracture et de l’âge du patient la prothèse sera soit anatomique soit inversée.
Prothèse anatomique
Prothèse inversée
La récupération après la fracture
Après une fracture de l’extrémité proximale de l’humérus l’évolution pour récupérer une épaule souple et indolore est longue qu’elle soit opérée ou non. Elle dépend bien sûr du type de fracture, de la gestion de douleur et de la rééducation précoce. Même si la consolidation osseuse est acquise entre 6 et 8 semaines, il faudra entre 6 et 12 mois pour récupérer une bonne épaule avec un risque non négligeable de raideur séquellaire.
Les exercices d’auto-rééducation (étirements) à réaliser par le patient sont fondamentaux.
